Formulaire / Form
INFORMATIONS GÉNÉRALES / GENERAL INFORMATIONS
Date de naissance / Birthdate
Adresse / Address
Avez-vous une assurance qui couvre les soins chiropratiques?
Do you have insurance that covers chiropratic care?
Comment nous avez-vous trouvé?
How did you find us?
Si vous avez été référé, écrivez son nom:
If you were referred, enter their name:
ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX / FAMILY HISTORY
Père / Father
Si décédé / If deceased
Mère / Mother
Si décédée / If deceased
Avez-vous des frères et/ou soeurs?
Do you have siblings?
Est-ce qu'un des membres de votre famille est atteint de:
Do family members suffer from:
Cocher lesquels / Indicate which one
Troubles cardiaques / Cardiac problem
Arthrose - Arthrite / Arthrosis - Arthritis
Diabète / Diabetes
Cancer
Autre / Other
QUESTIONS SUR VOTRE INCONFORT / QUESTIONS ON YOUR DISCOMFORT
1. Quelles sont les raisons de votre consultation?
What are the reasons for your consultation?
2. Depuis combien de temps ressentez-vous votre problème de santé principal?
Since when have you had your main problem?
3. Comment est survenu ce problème?
How did your main problem appear?
4. Votre problème est-il présent à... ?
Is your problem present... ?
5. Comment évolue votre problème?
Is your problem getting... ?
6. Quand votre problème est-il plus intense?
When is it worst?
Cocher lesquels / Indicate which one
Au lever / At rise
Le jour / During the day
Le soir / During the evening
La nuit / At night
7. Votre problème vous empêche-t-il de:
Does your problem keep you from:
Cocher lesquels / Indicate which one
Travailler / Working
Dormir / Sleeping
Mener votre routine / Your daily routine
8. La sévérité de votre douleur correspondant à?
Grade the severity or your problem?
9. Avez-vous consulté un autre professionnel de la santé pour ce problème?
Have you seen another professional for your problem?
QUESTIONS SUR VOTRE SANTÉ / QUESTIONS ON YOUR HEALTH
10. Quelle est la date de votre dernier examen?
Date of your last examination?
Chiropratique / Chiropratic
Physique / Physical
Urine
Radiologique / Xray
Sanguin / Blood
11. Prenez-vous des médicaments en ce moment?
Are you taking any medication at this time?
Si oui, cocher lesquels / If you do, indicate which one
Anovulant / Contraceptive pill
Anti-dépresseur / Anti-depressors
Anti-douleur / Pain killer
Anti-inflammatoires / Anti-inflammatories
Basse-pression / Low blood pressure
Hormones
Relaxant musculaire / Muscular relaxant
Pantolac / Stomach
Pression artérielle / Cholesterol
Thyroïde / Thyroid
Diabète / Diabetes
Autres, lesquels? / Others, indicate which one?
Non-prescrits, lesquels? / Non prescribed, indicate which one?
12. Quelle est votre position au travail?
What is your work position?
13. Portez-vous:
Do you wear:
Cocher lesquels / Indicate which one
Orthèses / Orthosis
Talonnette / Heel lift
14. Habituellement, dormez-vous sur... ?
Do you sleep on your... ?
15. Combien d'heures dormez-vous par nuit?
How many hours do you sleep at night?
16. Consommez-vous... ? Si oui, combien quotidiennement?
Do you consume... ? If you do, how much daily?
Cigarette, Tabac / Tobacco
Alcool / Alcohol
Café, thé / Coffee, tea
Vitamines, suppléments / supplements
17. Faites-vous de l'exercise? Si oui, lesquels?
Do you exercise? If you do, which one?
SUIVI MÉDICAL / MEDICAL MONITORING
Cocher si vous avez eu ou souffrez des conditions suivantes:
Have you had or have you any of the following problems:
Allergies
Angoisse, Anxiété / Anxiety
Arthrite / Athritis
Ballonnement, gaz / Bloating, gas
Basse pression / Low blood pressure
Cancer
Constipation
Convulsion
Démangeaison / Itching
Dépression / Depression
Diabète / Diabetes
Diarrhée / Diarrhea
Ecchymoses (bleus) / Easely bruised
Engourdissement / Numbness
Évanouissement / Fainting
Fatigue / Tiredness
Fracture
Frissons / Chilling
Haute pression / High blood pressure
Hypoglycémie / Hypoglycemia
Incontinence urinaire / Urinary incontinence
Insomnie / Insomnia
Irritabilité / Irritability
Maladie héréditaire / Hereditary desease
Maux de tête / Headache
Méningite / Meningitis
Oedème (enflure) / Oedema (swelling)
Perte, gain de poids / Gain, loss weight
Pierre au rein / Kidney stone
Saignement de nez / Nose bleeding
Sang dans les selles / Blood in stools
Sang dans l'urine / Blood in urine
Sinusite / Sinusitis
Tremblement / Shaking
Troubles de pieds / Foot problems
Troubles cardiaques / Heart problems
Troubles de la vue / Eyes problems
Troubles de la digestion / Digestive problems
Troubles d'ordre sexuel / Sexual problems
Troubles de l'ouïe / Hearing problems
Troubles hormonaux / Hormonal problems
Troubles de la prostate / Prostatic problems
Uriner fréquemment / Urinate frequently
Uriner la nuit / Urinate at night
Varices / Varicose veins
Avez-vous eu une ou des opérations chirurgicales?
Have you already have one or more surgeries?
Si oui, lesquelles et quand? / If you had, which one and when?
SECTION RÉSERVÉE AUX FEMMES / WOMAN-ONLY SECTION
Cocher si vous avez eu ou souffrez des conditions suivantes?
Have you had or do you have any of the following problems?
Absence de menstruation / No menstruation
Flux menstruel abondant / Abundant menstrual flow
Crampes abdominales / Abdominals cramps
Pertes vaginales / Vaginal loss
Enceinte / Pregnant
Symptômes de ménopause / Menopause symptoms
Merci
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