Formulaire / Form

INFORMATIONS GÉNÉRALES / GENERAL INFORMATIONS

Date de naissance / Birthdate

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Adresse / Address

Avez-vous une assurance qui couvre les soins chiropratiques?

Do you have insurance that covers chiropratic care?

Comment nous avez-vous trouvé?

How did you find us?

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Si vous avez été référé, écrivez son nom:

If you were referred, enter their name:

ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX / FAMILY HISTORY

Père / Father

Si décédé / If deceased

Mère / Mother

Si décédée / If deceased

Avez-vous des frères et/ou soeurs?

Do you have siblings?

Est-ce qu'un des membres de votre famille est atteint de:

Do family members suffer from:

Cocher lesquels / Indicate which one

Troubles cardiaques / Cardiac problem

Arthrose - Arthrite / Arthrosis - Arthritis

Diabète / Diabetes

Cancer

Autre / Other

QUESTIONS SUR VOTRE INCONFORT / QUESTIONS ON YOUR DISCOMFORT

1. Quelles sont les raisons de votre consultation?

    What are the reasons for your consultation?

2. Depuis combien de temps ressentez-vous votre problème de santé principal?

    Since when have you had your main problem?

3. Comment est survenu ce problème?

    How did your main problem appear?

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4. Votre problème est-il présent à... ?

    Is your problem present... ?

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5. Comment évolue votre problème?

    Is your problem getting... ?

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6. Quand votre problème est-il plus intense?

    When is it worst?

Cocher lesquels / Indicate which one

Au lever / At rise

Le jour / During the day

Le soir / During the evening

La nuit / At night

7. Votre problème vous empêche-t-il de:

    Does your problem keep you from:

Cocher lesquels / Indicate which one

Travailler / Working

Dormir / Sleeping

Mener votre routine / Your daily routine

8. La sévérité de votre douleur correspondant à?

    Grade the severity or your problem?

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9. Avez-vous consulté un autre professionnel de la santé pour ce problème?

    Have you seen another professional for your problem?

QUESTIONS SUR VOTRE SANTÉ / QUESTIONS ON YOUR HEALTH

10. Quelle est la date de votre dernier examen?

      Date of your last examination?

Chiropratique / Chiropratic

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Physique / Physical

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Urine

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Radiologique / Xray

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Sanguin / Blood

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11. Prenez-vous des médicaments en ce moment?

      Are you taking any medication at this time?

Si oui, cocher lesquels / If you do, indicate which one

Anovulant / Contraceptive pill

Anti-dépresseur / Anti-depressors

Anti-douleur / Pain killer

Anti-inflammatoires / Anti-inflammatories

Basse-pression / Low blood pressure

Hormones

Relaxant musculaire / Muscular relaxant

Pantolac / Stomach

Pression artérielle / Cholesterol

Thyroïde / Thyroid

Diabète / Diabetes

Autres, lesquels? / Others, indicate which one?

Non-prescrits, lesquels? / Non prescribed, indicate which one?

12. Quelle est votre position au travail?

      What is your work position?

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13. Portez-vous:

      Do you wear:

Cocher lesquels / Indicate which one

Orthèses / Orthosis

Talonnette / Heel lift

14. Habituellement, dormez-vous sur... ?

      Do you sleep on your... ?

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15. Combien d'heures dormez-vous par nuit?

      How many hours do you sleep at night?

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16. Consommez-vous... ? Si oui, combien quotidiennement?

      Do you consume... ? If you do, how much daily?

Cigarette, Tabac / Tobacco

Alcool / Alcohol

Café, thé / Coffee, tea

Vitamines, suppléments / supplements

17. Faites-vous de l'exercise? Si oui, lesquels?

      Do you exercise? If you do, which one?

SUIVI MÉDICAL / MEDICAL MONITORING

Cocher si vous avez eu ou souffrez des conditions suivantes:

Have you had or have you any of the following problems:

Allergies

Angoisse, Anxiété / Anxiety

Arthrite / Athritis

Ballonnement, gaz / Bloating, gas

Basse pression / Low blood pressure

Cancer

Constipation

Convulsion

Démangeaison / Itching

Dépression / Depression

Diabète / Diabetes

Diarrhée / Diarrhea

Ecchymoses (bleus) / Easely bruised

Engourdissement / Numbness

Évanouissement / Fainting

Fatigue / Tiredness

Fracture

Frissons / Chilling

Haute pression / High blood pressure

Hypoglycémie / Hypoglycemia

Incontinence urinaire / Urinary incontinence

Insomnie / Insomnia

Irritabilité / Irritability

Maladie héréditaire / Hereditary desease

Maux de tête / Headache

Méningite / Meningitis

Oedème (enflure) / Oedema (swelling)

Perte, gain de poids / Gain, loss weight

Pierre au rein / Kidney stone

Saignement de nez / Nose bleeding

Sang dans les selles / Blood in stools

Sang dans l'urine / Blood in urine

Sinusite / Sinusitis

Tremblement / Shaking

Troubles de pieds / Foot problems

Troubles cardiaques / Heart problems

Troubles de la vue / Eyes problems

Troubles de la digestion / Digestive problems

Troubles d'ordre sexuel / Sexual problems

Troubles de l'ouïe / Hearing problems

Troubles hormonaux / Hormonal problems

Troubles de la prostate / Prostatic problems

Uriner fréquemment / Urinate frequently

Uriner la nuit / Urinate at night

Varices / Varicose veins

Avez-vous eu une ou des opérations chirurgicales?

Have you already have one or more surgeries?

Si oui, lesquelles et quand? / If you had, which one and when?

SECTION RÉSERVÉE AUX FEMMES / WOMAN-ONLY SECTION

Cocher si vous avez eu ou souffrez des conditions suivantes?

Have you had or do you have any of the following problems?

Absence de menstruation / No menstruation

Flux menstruel abondant / Abundant menstrual flow

Crampes abdominales / Abdominals cramps

Pertes vaginales / Vaginal loss

Enceinte / Pregnant

Symptômes de ménopause / Menopause symptoms

DR PIERRE DERAICHE

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